실손의료보험 중복가입자, 10% 자기부담금 돌려받는다

금감원, 실손보험 간편청구시스템 구축



[메트로신문 김민지기자] 앞으로 실손의료보험 청구 절차가 대폭 간소화되고, 실손보험 중복 가입자들은 그동안 지불한 자기부담금을 돌려 받게 된다.

금융감독원은 24일 이 같은 내용의 '실손의료보험 가입자 권익 제고방안'을 발표했다.

금감원은 우선 실손의료보험 청구 절차를 대폭 간소화할 방침이다.

병원과 보험사를 연결하는 전산 프로그램을 만들어 가입자가 병원에 요청하면 병원이 보험금 청구서와 진료기록 사본 등 보험금 청구데이터를 보험사에 보내는 방식이다. 지금은 가입자가 진료비영수증 등 진료기록 사본을 받아 팩스와 우편 등으로 보험금을 청구한다.

금감원은 또 지난 2009년 10월 이후 현재까지 실손의료보험 중복 가입자에게 지급하지 않았던 자기부담금을 돌려주기로 했다.

지금까지 중복가입자들이 지불한 자기부담금은 돌려주고, 향후 가입자들에게는 실손보험 도입 취지를 감안해 중복으로 가입해도 10%를 공제하기로 했다.

현행 약관에는 실손보험을 두개 이상 가입한 중복가입자들에게 보험금을 지급할 때 자기부담금 10%를 공제하고 지급해야 하는지 여부가 불명확했다.

가령 실손보험을 2개 가입한 고객이 치료비로 100만원을 지불했다면 치료비의 10%에 해당하는 공제비 10만원을 제외한 90만원을 각 회사에서 45만원씩 돌려줘야 하는지가 약관상 명확하지 않았다.

불명확한 약관일 경우 계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자불이익원칙'에 의해 그동안 가입자가 지불한 자기부담금을 돌려주기로 했다. 향후에는 자기부담금 10%를 공제하는 원칙을 약관에 규정하기로 했다.

아울러 금감원은 보험사들의 불완전 판매에 따른 실손의료보험 중복 가입도 제재하기로 했다.

가입자 중복 계약 여부를 확인하지 않았거나 의료비를 넘어서는 금액을 보상할 수 없다는 점을 제대로 안내하지 않았다면 과태료를 부과하는 방안을 추진하고 있다.

해외 장기 체류자를 위해선 실손의료보험의 보험료 납입을 일정기간 중지할 수 있도록 하고, 해외여행보험을 가입할 때 국내 치료 부분은 빼고 가입할 수 있게 할 예정이다.